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Utilidad de que el paciente nos proporcione un feedback

Gustavo Lanza Castelli (*)

Si tomamos la palabra feedback en el sentido que le da el diccionario Espasa-Calpe, como “Retroalimentación, conjunto de reacciones o respuestas que manifiesta un receptor respecto a la actuación del emisor, lo que es tenido en cuenta por éste para cambiar o modificar su mensaje” podemos situar el tema de esta nota como referido a aquellas exteriorizaciones del paciente que, en tanto respuestas a las intervenciones y actitudes del terapeuta, le proporcionan a éste información respecto de las mismas. Dichas respuestas tendrán el mayor valor para el profesional, en tanto le harán saber la pertinencia o no pertinencia de aquéllas y, por tanto, la necesidad de modificar, o no, el rumbo emprendido, de acuerdo a dicha información.
Este tema fue inicialmente considerado en la tradición psicoanalítica en el contexto del interés por encontrar indicadores que den cuenta de la verdad o falsedad de las interpretaciones o construcciones que el analista proporciona. En la obra de Freud el problema es abordado en su trabajo de 1937 “Construcciones en el análisis”, en el que refiere que no podemos tomar como indicadores confiables de dicha validez ni el “sí” ni el “no” del paciente, sino que debemos apelar a manifestaciones indirectas e involuntarias del mismo. En caso que la construcción sea incorrecta, el resultado será que el paciente no se sentirá tocado. En caso que sea correcta, aparecerán corroboraciones indirectas, como, por ejemplo, nuevos recuerdos que complementen la construcción, o el giro “Nunca se me ha pasado por la cabeza”, o asociaciones que contengan algo análogo al contenido de la construcción, etc. (Freud, 1937).
Los emergentes mencionados en último término harán las veces de feedback acerca de la verdad de la interpretación, con lo cual el analista sabrá que está en la buena senda y proseguirá por ella.
Otros analistas se interesaron en este tema y coincidieron en que el criterio para la confirmación o refutación de las intervenciones del terapeuta, sólo puede encontrarse en las respuestas del paciente posteriores a su formulación (Wisdom, 1967).
Este tipo de feedback, que el terapeuta recibe del paciente, tiene dos características que valdrá la pena destacar para lo que sigue: por un lado, se produce on-line, esto es, mientras transcurre la sesión; por otro, resulta de la conjunción de determinadas exteriorizaciones del paciente con la lectura que de ellas hace el profesional desde su punto de vista, basado en su marco teórico, su experiencia clínica y el conocimiento que haya llegado a tener de ese paciente concreto.
En una obra temprana, Freud menciona otro tipo de feedback, consistente en manifestaciones conscientes y deliberadas de una paciente, que parecen haber tenido la mayor importancia en el desarrollo de su técnica, al decir de Laplanche y Pontalis, quienes sitúan en este episodio el surgimiento del recurso a la asociación libre (Laplanche, Pontalis, 1967).
Se trata de la paciente Emmy von N. a quien Freud trataba debido a una serie de dolencias diversas, mediante el procedimiento que utilizaba por esa época, consistente en interrogarla, en hipnosis, sobre diversas vivencias y recuerdos relacionados con sus síntomas.
En un pasaje, por demás elocuente para nuestro tema, Freud consigna: “Por algún camino doy en preguntarle por qué ha tenido dolores de estómago, y de dónde provienen. Yo creo que en ella los dolores de estómago acompañan a cada ataque de zoopsia. Su respuesta, bastante renuente, fue que no lo sabe. Le doy plazo hasta mañana para recordarlo. Y hete aquí que me dice, con expresión de descontento, que no debo estarle preguntando siempre de dónde viene esto y estotro, sino dejarla contar lo que tiene para decirme. Yo convengo en ello y prosigue sin preámbulos” (Freud, 1893, p. 84).

Este feedback le permitió a Freud reconsiderar el modo en que había estado abordando a Emma hasta ese momento, y reemplazarlo por otro, que le fue indicado por la paciente misma, consistente en dejarla hablar sin estar preguntándole constantemente.
Cabe subrayar también, como un hecho de la mayor importancia, que Freud no se había dado cuenta de que a Emmy le perturbaba su constante preguntar y que lo que ella necesitaba era que la dejara hablar. Esto fue algo que debió ser manifestado por ella (feedback) para que él se enterase de las consecuencias de su proceder, a los efectos de poder modificarlo.
Si comparamos este feedback con el previamente mencionado, vemos que podemos señalar al menos dos diferencias.
Por un lado, el decir de la paciente no tiene que ver con corroborar, o no, una interpretación de su analista, sino que se refiere al modo en que éste se dirige a ella. Vemos que el feedback puede incluir muchos otros aspectos, más allá de corroborar, o no, una intervención.
Por otro lado, si bien se trata también de un feedback on-line, éste no surge de una lectura que hace el terapeuta desde su punto de vista, sino de la manifestación expresa del punto de vista del paciente acerca de lo que necesita del profesional. Para acceder a esta información y poder regular su proceder teniéndola en cuenta, Freud necesitó de la colaboración de la paciente, ya que no pudo colegir por sí mismo los efectos perturbadores de su modo de abordarla.
Este ejemplo muestra una actitud que no es habitual en los consultantes y, sin embargo, ilustra con notable claridad la importancia que tiene para el profesional poder contar con el punto de vista del paciente acerca de lo que ocurre en la sesión.
Es que podríamos decir que más allá de la idea que pueda hacerse el terapeuta sobre aquellas intervenciones que, según su marco teórico, son pertinentes para ayudar al consultante a resolver los problemas por los que lo ha requerido, es este último quien tiene la experiencia de si dichas intervenciones le son de utilidad, si le ayudan a conectarse más profundamente con los factores responsables de sus padecimientos, si le sirven para poder resolverlos. De igual forma, es el paciente el que experimenta cuáles intervenciones del profesional le resultan de utilidad y cuáles le resultan perturbadoras, irrelevantes o insuficientes, cuáles actitudes del terapeuta  le ayudan a abrirse y comprometerse con el proceso y cuáles, por el contrario, lo inhiben o desmotivan, cuáles refuerzan la alianza terapéutica y cuáles, en cambio, la perjudican. Según como el consultante se sienta en estos diversos aspectos, así será el grado de su compromiso con el tratamiento, de su satisfacción con el mismo y aún de su permanencia en él.
Por esta razón, considero que al terapeuta le será de la mayor utilidad contar con el aporte del punto de vista del paciente para tomar mayor conciencia del modo en que sus actitudes e intervenciones le afectan e inciden en el curso del proceso, para de este modo poder trabajar sobre ello con él, y/o regular su proceder teniéndolo en cuenta, o realizar las modificaciones necesarias en su modo de actuar, si tal cosa fuera necesaria -tal como hizo Freud en el ejemplo mencionado (“Yo convengo en ello”)- con el objetivo de optimizar el proceso terapéutico.
Cabe referir que en los últimos años se han llevado a cabo una serie de investigaciones sobre la utilidad que dicho feedback posee para el profesional.
Algunas de estas indagaciones se han centrado en el feedback que el terapeuta recibe acerca de las mejorías o empeoramientos que el paciente experimenta a medida que se desarrolla el tratamiento. En diversos estudios llevados a cabo por Whipple, Lambert, Vermeersch y colaboradores (Lambert et al, 2001; Whipple et al., 2003; Hawkins et al., 2004), con la ayuda del Outcome Questionnaire, de Lambert y otros (Lambert et al., 2001), se dividió en dos grupos a un conjunto de pacientes que tenían inicialmente un pronóstico de resultado negativo o nulo. A todos ellos se les pidió que, tras cada sesión de psicoterapia llenasen un cuestionario por medio del cual se podía evaluar la mejoría o empeoramiento que experimentaban. Los terapeutas de uno de esos grupos recibían el feedback correspondiente, en base a la información de los cuestionarios. Los del grupo de control, en cambio,  no la recibían.
Los resultados mostraron que los terapeutas que recibían el feedback podían modificar el abordaje clínico que estaban llevando a cabo, con lo cual conseguían que los pacientes continuaran en el tratamiento, anticipándose con ello a una eventual deserción, y lograban, en un porcentaje considerable, revertir el estado de cosas problemático existente y conseguir resultados positivos. Los terapeutas que no recibían dicho feedback no hacían corrección alguna, con el consiguiente empeoramiento y deserción de un mayor número de pacientes que en el grupo anterior.
Es interesante agregar que los terapeutas que no recibían el feedback no alcanzaban a darse cuenta, por sí mismos, del estado de cosas que quedaba reflejado en las respuestas al cuestionario.
Por mi parte, considero que la experiencia clínica muestra la utilidad de proponer a los pacientes que proporcionen un feedback, el cual puede ser esporádico, o continuo y sistemático.
El feedback esporádico es el que se realiza al finalizar un período de trabajo relativamente amplio (por ejemplo, al final de año), o después de haber trabajado un tema determinado de particular importancia, y puede tomar distintas formas.
De todos modos, en esta ocasión me interesa centrarme en el feedback sistemático, que es aquél que se lleva a cabo en prácticamente todas las sesiones a lo largo del proceso terapéutico, y puede adquirir dos formas: on-line y off-line.
El feedback on-line favorece la conformación de un equipo de trabajo paciente-terapeuta que incluye al consultante como un participante activo, y da lugar a que éste aporte su propio punto de vista, dando con ello valiosa información al terapeuta.
Vale la pena agregar que estos dos puntos de vista (el del terapeuta y el del paciente) muchas veces no coinciden, como ha sido demostrado en diversas investigaciones (Duncan et al., 2003), lo que vuelve más importante todavía que sea el paciente mismo quien nos diga cómo ve él las cosas.
Si nos circunscribimos a las intervenciones del terapeuta (y dejamos de lado de momento otras variables sobre las que se puede pedir un feedback), podríamos dar algunos ejemplos del modo en que es posible preguntarle al paciente  por su punto de vista sobre ellas.

“No sé cómo te llegó esto que te dije”,

“Me gustaría saber cómo ves lo que te acabo de decir”,

“¿Te parece que puede haber algo de lo que te planteo?”,

“Me interesaría saber cómo lo ves desde tu punto de vista”.

Más allá de las palabras elegidas por cada quien para formular estas u otras preguntas equivalentes, el núcleo de las mismas podría formularse de la siguiente forma: "Me interesaría saber cómo  ves, desde tu punto de vista, lo que yo te he transmitido desde mi punto de vista, para que yo pueda enriquecer, corregir, ampliar mi propio punto de vista, tratando de integrar el tuyo en él”.
Si tratamos de conceptualizar este estado de cosas desde la teoría de la mentalización, resultará útil citar primeramente la caracterización que hacen Bateman y Fonagy de la psicoterapia: “Los enfoques terapéuticos tradicionales dependen, para su efectividad, de la capacidad del individuo para considerar su experiencia de sus propios estados mentales, junto a la re-presentación de los mismos por parte del terapeuta.
La apreciación de la diferencia entre la propia experiencia de la propia mente y aquella presentada por otra persona es un elemento clave. Es la integración de la propia experiencia habitual de la propia mente con la visión alternativa presentada por el terapeuta la que ha de estar en el fundamento del proceso de cambio. La capacidad para entender el comportamiento en términos de los estados mentales asociados, en uno mismo y en los demás, (la capacidad para mentalizar) es esencial para el logro de esta integración” (Bateman, Fonagy, 2006, pp. 190-191).
Podríamos señalar, en primer término, que el pedido de feedback al paciente es también un modo de estimular en él la mentalización (ya que se le pide que registre los afectos despertados por la visión alternativa sobre su mente que el terapeuta le propone, o que piense sobre la misma).
Por otro lado, parafraseando esta caracterización de la psicoterapia podríamos decir que en la situación de feedback, el terapeuta, que posee una representación de los estados mentales del paciente (que le ha comunicado como intervención o interpretación), recibe de éste una representación de su propia representación. La integración de la representación que recibe del paciente con la que previamente tenía, constituye un importante factor para el proceso de cambio mental del terapeuta (enriquecimiento, rectificación, etc.), a los efectos de construir una representación más ajustada de la mente del paciente, que le ofrecerá a su vez y de la que volverá a pedir un feedback. Esta dialéctica que pone en juego el feedback al terapeuta, se revela de gran riqueza para el proceso terapéutico y para el incremento de la mentalización de los protagonistas incluidos en él.
Por último, desearía agregar que en relación al segundo tipo de feedback sistemático, que he denominado off-line, he diseñado un instrumento -consistente en un breve cuestionario- que le sirve de guía al paciente para poner por escrito aquello que fue importante para él de la sesión.
La primera de esas preguntas es, justamente, qué fue lo más importante de lo ocurrido en la sesión y por qué. Luego le siguen otras preguntas que exploran otras dimensiones de la relación y del proceso terapéutico.
He desarrollado este tema con mayor profundidad, adjuntando una serie de ejemplos y proponiendo distintos modos de trabajar el material producido por el consultante, en dos trabajos (Lanza Castelli, 2008a, 2008b).

(*) Gustavo Lanza Castelli
gustavo.lanza.castelli@gmail.com
www.mentalizacion.com.ar/

 Referencias:
 
Bateman, A,  Fonagy, P (2006) Mentalizing and Borderline Personality Disorder, en  Allen, JG, Fonagy, P (eds) Handbook of Mentalization-Based Treatment.
Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A., Claud, D.A., Reynolds, L.R., Brown, J.,
      Jonson, L.D. (2003) The Session Rating Scale: Preliminary Psicometric Properties
      of a “Working” Alliance Mesure. Journal of Brief Therapy, Vol 3 Nro 1.
Freud, S (1893) Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos. AE  T II
Freud, S (1937) Construcciones en el análisis. AE T XXIII
Lambert, M. J., Whipple, J. L., Smart, D.W., Vermeersch, D, A., Nielsen, S.L.,
      Hawkins, E.J. (2001) The Effects of Providing Therapists With Feedback On Patient  
      Progress During Psychotherapy:  Are Outcomes Enhanced?  Psychotherapy
      Research 11 (1) 49-68
Lanza Castelli, G (2008a) Poner la sesión por escrito. Una técnica para optimizar la psicoterapia. (Publicado en Aperturas Psicoanalíticas:    http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000388&a=Poner-la-sesion-por-escrito- una-tecnica-para-optimizar-la-psicoterapia)
Lanza Castelli, G (2008b) El feedback al terapeuta y la escritura del diario de sesiones.
      Revista de la Asociación de Psicoterapia de la República Argentina: 
      http://www.revistadeapra.org.ar/pdf/Lanza_Castelli_1.pdf
Laplanche, J., Pontalis, J.B. (1967) Vocabulaire de la Psychanalyse. Presses Universitaires 
      de France, 1968.
Reeker, J., Elliot, R., Ensing, D. (1996) Measuring Session Effects in Process-
      Experiential and Cognitive-Behavioral Therapies of PTSD: The Revised Session
      Reaction Scale. Paper presented al meeting of the Society for Psychotherapy
      Research, Amelia Island, Florida, June 1996.
Stiles, W. B., Reynolds, S., Hardy, G. E., Rees, A., Barkham, M., & Shapiro, D. A.
      (1994). Evaluation and description of psychotherapy sessions by clients using the
      Session Evaluation Questionnaire and the Session Impacts Scale. Journal of
      Counseling Psychology, 41, 175-185.
Wisdom, J. O. (1967) Testing an interpretation within a session.
        International Journal of. Psychoanalisis, 48: 44-52.

 

 

 
 
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